50 metų iki tol buvęs sveikas vyras kreipiasi į skubios pagalbos skyrių dėl 2 dienas progresuojančios dispnėjos. Jau savaitę skundžiasi karščiavimu, kosuliu, nuovargiu. Būklė prasta, pacientas karščiuoja iki 39,5 °C, širdies susitraukimų dažnis 110 k./min., kvėpavimo dažnis 24 k./min., arterinis kraujo spaudimas 130/60 mmHg. Deguonies saturacija 87% be papildomo deguonies. Leukocitų kraujyje 7,3 x 109/l su limfopenija. Krūtinės rentgenogramos duomenimis: abipusiai patamsėjimai plaučių parenchimoje. Atlikus tepinėlio iš burnaryklės ir nosiaryklės PGR nustatyta SARS-CoV-2 RNR. Kokie jūsų tolimesni diagnostikos ir gydymo veiksmai?
Karščiavimas, kosulys, bendras silpnumas, anoreksija, raumenų skausmas ir diarėja yra pagrindiniai COVID-19 infekcijos simptomai. Sunki ligos forma paprastai prasideda po savaitės nuo simptomų pasireiškimo pradžios. Dispnėja yra dažniausias sunkios ligos formos simptomas, dažnai lydimas hipoksemijos. Ryškus COVID-19 infekcijos bruožas - staigus kvėpavimo funkcijos nepakankamumo progresavimas po dispnėjos ir hipoksemijos pasireiškimo. Sunkia COVID-19 infekcijos forma sergantys pacientai dažnai atitinka ūmaus respiracinio distreso sindromo kriterijus, tokius kaip: abipusė plaučių infiltracija, sunki hipoksemija, plaučių edema, nesusijusi su perkrova skysčiais ar širdies nepakankamumu. Daugumai sunkia ligos forma sergančių pacientų pasireiškia limfopenija, kai kuriems būdingi centrinės ir periferinės nervų sistemos sutrikimai. Sunki COVID-19 infekcija gali lemti ūminius širdies, inkstų ir kepenų pažeidimus, širdies aritmijas, rabdomiolizę, koaguliopatiją ir šoką. Šiuos organų pažeidimus lemia citokinų audra, pasireiškianti aukšta temperatūra, trombocitopenija, hiperferitemija ir kitų uždegiminių rodiklių padidėjimu. COVID-19 diagnozė pagrindžiama būdinga ligos klinika bei teigiamu SARS-CoV-2 RNR nustatymo tyrimu (PGR). Krūtinės rentgenogramoje stebima abipusė konsolidacija ar „matinio stiklo“ vaizdas.
Sunkia COVID-19 infekcijos forma laikoma liga, kai pasireiškia dispnėja, kvėpavimo dažnis ne mažesnis, nei 30 k./min., PaO2:FiO2 < 300 mmHg, infiltracija didesniame, nei 50% plaučių plote per 24-48 val. nuo simptomų pasireiškimo pradžios. Didelio kohortinio tyrimo duomenimis (ištirti 72314 pacientai) 81% pacientų turi lengvus simptomus, 14% serga sunkia ligos forma ir 5% ligos atvejų būna kritiškai sunkūs, kai mirštamumas siekia 49%.
1 pav. Sunkios COVID-19 infekcijos simptomų laiko juosta. DA Berlin et al. N Engl J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJMcp2009575
Gydymas. Labai svarbu monitoruoti pacientą, sekti jo deguonies saturaciją pulsoksimetru, palaikyti tikslinę deguonies saturaciją tarp 90 ir 96% naudojant nosines kaniules ar Venturi kaukę. Sprendimas ar pacientas turi būti intubuotas - kritinis COVID-19 infekcijos gydymo taškas. Klinicistai privalo pasverti ankstyvos intubacijos naudos ir rizikos santykį tam, kad išvengtų chaotiškos skubios intubacijos, pasireiškus staigiam kvėpavimo sutrikimui, taip sumažindami savo riziką užsikrėsti. Pagalbinių raumenų įsitraukimas kvėpuojant, oksigenoterapijai atspari hipoksemija ir encefalopatija galinti lemti kvėpavimo sutrikimus - tai klinikiniai požymiai, kai reikia apsvarstyti intubacijos ir dirbtinės plaučių ventiliacijos taktiką. Deja, kol kas nėra visuotinai priimto algoritmo, kuris apibrėžtų kada COVID-19 infekcija sergantis pacientas turi būti intubuojamas, todėl klinicistai turi nuspręsti remdamiesi daugybe faktorių.
Sunkia COVID-19 infekcijos forma sergančius pacientus, kurie yra sąmoningi, rekomenduojama guldyti į kniūbsčią padėtį, taip pagerinant oksigenaciją. Vis dėlto, ar kniūbsčia padėtis padeda išvengti intubacijos, nėra aišku. Kadangi kniūbsčia pozicija apsunkina ventiliaciją taikant gyvybę gelbstintį gydymą, pacientams, kurių būklė sparčiai blogėja, kniūbsčia padėtis nerekomenduojama.
Endotrachėjinės intubacijos metu svarbu, kad tai atliktų puikius įgūdžius turintis gydytojas. Gydytojo naudojamos papildomos asmens apsaugos priemonės, kurios nėra įprastos kasdieninėje praktikoje, medicinos personalo užsikrėtimo rizika, sunki paciento hipoksemija, tik apsunkina intubaciją. Jei yra galimybė, turi būti atliekama preoksigenacija ir greitos indukcijos intubacija, sedacija ir neuroraumeninė blokada. Būtinas apsauginis filtras, uždėtas ant kvėpavimo kontūrų. COVID-19 infekcija sergantys pacientai po intubacijos dažnai tampa hipotenziški dėl teigiamo slėgio ventiliacijos ar sisteminio vazodilatacinio sedacinių medikamentų poveikio. Dėl šios priežasties intraveniniai skysčiai ir vazopresoriai turi būti greitai prieinami intubacijos metu, svarbus ir kruopštus hemodinamikos monitoravimas.
Raminamieji ir analgetikai turėtų būti naudojami, norint sumažinti skausmą, distresą ir dispnėja. Jų naudojimas taip pat yra tikslingas sinchronizuojant paciento kvėpavimo dažnį su mechanine ventiliacija. Neuroraumeninės blokados medikamentai gali būti naudojami gilioje sedacijoje esantiems pacientams, kurie vis dar naudoja pagalbinius kvėpavimo raumenis ir yra refrakterinėj hipotenzijoj. Šie medikamentai gali sumažinti kvėpavimo darbą, taip sumažindami deguonies suvartojimą ir anglies dioksido produkciją. Taip pat, sedacija ir neuroraumeninė blokada sumažina plaučių pažaidą, stipraus spontaninio kvėpavimo metu.
Dirbtinės plaučių ventiliacijos metu klinicistai turėtų apsvarstyti paciento paguldymą kniūbsčioje pozicijoje esant refrakterinei hipoksemijai (PaO2:FiO2 <150 mmHg ir FiO2 0,6, nepaisant adekvačios PEEP). Randomizuotuose tyrimuose (nesusijusiuose su COVID-19) nustatyta, kad 16 valandų per dieną trunkanti kniūbsčia paciento padėtis pagerina oksigenaciją ir sumažina mirštamumą. Vis dėlto, norint pacientą paguldyti į tokią padėti, reikalingi mažiausiai 3 gerai apmokyti ir dėvintys asmens apsaugos priemones medicinos personalo darbuotojai. Inhaliuojami vazodilatatoriai (pvz., inhaliuojamas azoto oksidas) taip pat gali pagerinti oksigenaciją refrakterinio kvėpavimo nepakankamumo metu, tačiau jie nepagerina išgyvenamumo ūminio respiracinio distreso metu (nesusijusio su COVID-19). Ekstrakorporinė membraninė oksigenacija (EKMO) yra potenciali gelbėjimo strategija pacientams, sergantiems refrakteriniu kvėpavimo funkcijos nepakankamumu, tačiau EKMO gali būti neefektyvus dėl citokinų audros ir hiperkoaguliacijos COVID-19 infekcijos metu, todėl jo naudojimas greičiausiai bus ribotas.
Neretai COVID-19 pacientai būna dehidratavę, todėl svarbu skysčių balansą atstatyti intraveniniais izotoniniais tirpalais. Normalus kraujagyslių tūrio palaikymas leidžia išlaikyti arterinio kraujo spaudimą ir širdies išmetimo frakciją dirbtinės plaučių ventiliacijos ir teigiamo slėgio ventiliacijos metu. Tačiau po kelių pirmųjų dirbtinės plaučių ventiliacijos taikymo dienų hipervolemijos reiktų vengti. Karščiavimas ir tachipnėja dažnai lemia nepastebimą skysčių netekimą, todėl svarbu atkreipti dėmesį į optimalų skysčių balansą. Jei pacientas išlieka hipotenziškas, tikslingas vazopresorių skyrimas, palaikant vidutinį arterinį kraujo spaudimą tarp 60 ir 65 mmHg ir pirmenybę teikiant norepinefrinui. Pasireiškus sunkiai paaiškinamam hemodinamikos sutrikimui svarbu įvertinti galimas priežastis: miokardo išemiją, miokarditą ar plaučių arterijos tromboemboliją.
Tarp sunkia COVID-19 infekcijos forma sergančių pacientų stebimi krešėjimo kaskados sutrikimai, tokie kaip trombocitopenija ir D-dimerų padidėjimas, lemiantys didesnį mirštamumą. Norint išvengti venų trombozės rekomenduojamos mažos heparino dozės. Vis dėlto, nepaisant adekvačios antitrombotinės profilaktikos, trečdaliui kritinių COVID-19 pacientų pasireiškia arterijų ir venų trombozė. Deja, tikrasis antikoaguliacijos naudos ir žalos santykis gydant sunkius COVID-19 pacientus nėra žinomas.
Neretai stacionarizuoti COVID-19 pacientai empiriškai gydomi antibiotikais. Vis dėlto, bakterinė koinfekcija pirmosiomis hospitalizacijos dienomis pasitaiko retai. Antibiotikai gali būti skiriami trumpais kursais pasireiškus bakterinės koinfekcijos požymiams, tokiems kaip leukocitozė ir židininė plaučių infiltracija.
Pacientams, kuriems yra taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, turėtų būti skiriama tinkama mityba ir priežiūra, kad būtų išvengta vidurių užkietėjimo ir odos bei ragenos pažeidimų. Jei paciento būklė stabilizavosi, gydytojai turėtų vengti nuolatinės sedacijos kiekvieną dieną. Tačiau, kasdienis prabudimas gali būti sudėtingas, nes padidėjus kvėpavimo darbui prarandama kvėpavimo sinchronija su dirbtine plaučių ventiliacija ir tai gali sukelti hipoksemiją.
Deja, bet labai mažai žinoma apie šios ligos patogenezę ir gydymą. Randomizuoto, placebo-kontroliuojamo tyrimo, įtraukiant daugiau, nei 1000 sunkia ligos forma sergančių pacientų, duomenys rodo, kad tiriamasis antivirusinis vaistas Remdesivir‘as sutrumpina pasveikimo laiką. Vis dėlto, Jungtinių Amerikos Valstijų Maisto ir vaistų asociacija iki šiol nėra patvirtinus nei vieno medikamento COVID-19 infekcijos gydymui. Tačiau vyksta eilė randomizuotu tyrimų, kurie stengiasi atrasti tinkamą kandidatą COVID-19 infekcijos gydymui.
Panašu, kad vakcina taip pat ne už kalnų. Gal jau visai neilgai trukus galėsime ramiau atsikvėpti?
ATNAUJINTA 2020-10-18
Vienas didžiausių iki šiol atliktų COVID-19 tyrimų atskleidė ilgai lauktus išankstinius rezultatus - ir jie yra nuviliantys. Nei vienas iš keturių gydymo būdų (hidroksichlorokvinas, ritonaviras/lopinaviras, interferonas - beta, ir net labai daug vilčių suteikęs remdesiviras), kurie buvo tiriami daugiau, nei 11,000 pacientų grupėje 400 ligoninių visame pasaulyje neprailgino išgyvenamumo susirgus sunkia COVID-19 infekcijos forma. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) moksininkai atskleidė išankstinius duomenis medRxiv prieš planuojamą publikaciją žurnale The New England Journal of Medicine.
Berlin DA, Gulick RM, Martinez FJ. Severe Covid-19 [published online ahead of print, 2020 May 15]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMcp2009575. doi:10.1056/NEJMcp2009575 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2009575
